/ juni 17, 2022/ farmacogenetica

Dna testen in de eerste lijn

Farmacogenetica in de dagelijkse praktijk; dat betekent hoe moeilijk of makkelijk is het om via een farmacogenetische DNA test er achter te komen hoe je lichaam reageert op medicijnen. Om vooraf te kunnen weten of een medicijn wel het gewenste effect heeft en hoe het zit met de kans op ernstige bijwerkingen.

Maar hoe gaat dat in de praktijk? Hierbij kijken we voornamelijk naar de 1e lijn. De meeste aanvragen worden gedaan via de huisarts of rechtstreeks bij aanbieders van DNA testen, waaronder ziekenhuislaboratoria en apotheken.

Huisartsen oriënteren zich wat dat betreft o.a. op wat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) daarover heeft gepubliceerd in de “Richtlijn Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk ”.

In deze richtlijn wordt aangegeven, dat een DNA test zinvol is. Verwezen wordt naar een onderzoek, waarbij bleek dat de combinatie van een afwijkend gen en een geneesmiddel, bij 31% van de aan het onderzoek deelnemende patiënten, tot een gen-geneesmiddelinteractie leidde. Voor Nederland komt dit, naar schatting, overeen met het aanpassen van zo’n 200.000 recepten per jaar. Een DNA test is in de ogen van het NHG echter alleen zinvol, als bekend is, dat bij het betreffende medicijn een variatie in het DNA de oorzaak is dat het medicijn niet of onvoldoende werkt of dat er sprake is van afwijkende bijwerkingen.

Verder stelt het NHG, dat in veel gevallen het testen van 1 gen voldoende kan zijn. Meer genen testen wordt niet zinvol gevonden. Dit kost teveel en geeft uitslagen, die voor de betreffende behandeling niet relevant zijn. Voor de huisarts is het niet altijd duidelijk, wanneer een DNA test aan te vragen. Het KAN zinvol zijn bij een onverwachte reactie op een medicijn of als een medicijn geen effect heeft. Ook worden ervaringen van een eerstegraads familielid met het medicijn en comedicatie genoemd als redenen voor een farmacogenetisch onderzoek. Voordat een onderzoek wordt aangevraagd dient de arts eerst na te gaan of er misschien sprake is van een andere oorzaak voor de klachten. Als mogelijke oorzaken noemt de NHG therapietrouw, interacties (al dan niet met voeding en/of rookgedrag) en aanwezige comordibiteit.

Het NHG trekt als conclusie dat een DNA test slechts in een beperkt aantal gevallen bijdraagt aan een betere behandeling. In specifieke gevallen kan een DNA test worden overwogen.

Zie voor de Richtlijn: https://richtlijnen.nhg.org//files/2022-02/NHG-Standpunt%20Farmacogenetica%20-%202022.pdf

In de Leidraad Farmacogenetica voor de Psychiatrische Praktijk (2020) wordt aangegeven wanneer farmacogenetica toe te passen. De Leidraad beperkt zich tot genetische varianten in de CYP-enzymen, die antidepressiva en antipsychotica afbreken. Als een van de redenen voor een DNA test wordt ‘ernstiger bijwerkingen dan verwacht’ aangegeven. Ook een vermoeden van een afwijking in de afbraakcapaciteit van enzymen wordt als reden genoemd, bijvoorbeeld, als ook op andere medicijnen niet goed wordt gereageerd, of als een van de ouders ook last van ernstige bijwerkingen van het medicijn heeft gehad.

In de Leidraad is niet gekozen voor een ruimhartiger en preventief farmacogenetisch onderzoek. Gewezen wordt op het nog onvoldoende beschikbaar zijn van onderzoeken, waarin de waarde van een op basis van farmacogenetica gestarte behandeling wordt aangetoond ten opzichte van de standaard farmacotherapeutische behandeling. Dit ondanks sterke aanwijzingen, dat vooraf testen in veel gevallen winst betekent voor de patiënt. Deze heeft bij preventief testen de zekerheid, dat de behandeling wordt gestart met het beste medicijn en de juiste dosering.

In de Leidraad wordt aangegeven het testen te beperken tot slechts 2 genen (CYP2D6 en CYP2C19), met als voornaamste argument, dat er voor de andere enzymen nog te weinig gevalideerde adviezen zijn. Dit argument doet tekort aan de praktijk, waarbij voor dezelfde kosten, meteen veel ruimer kan worden getest en op die manier een veel breder inzicht kan worden gekregen in de afbraakcapaciteit van medicijnen bij een patiënt. Dit laatste kan van belang zijn als meerdere medicijnen tegelijkertijd worden gebruikt.

Voor het aanvragen van een DNA test sluit de Leidraad aan bij de standpuntbepaling van het NHG, dat wil zeggen, alleen aanvragen bij een onverwachte reactie op een medicijn of bij een niet werkend medicijn, of negatieve ervaringen van een eerstegraads familielid met het medicijn en comedicatie. Pas aanvragen als andere mogelijke oorzaken van de klachten, als therapietrouw, interacties (al dan niet met voeding en/of rookgedrag) en aanwezige comordibiteit niet aan de orde zijn.

Zie voor de Leidraad: https://www.nvvp.net/website/nieuws/2020/leidraad-farmacogenetica-voor-de-dagelijkse-psychiatrische-praktijk

Ook Apothekers voelen zich betrokken bij farmacogenetica. Zij spelen immers een belangrijke rol in de advisering aan artsen en in de medicatiebewaking. Op verschillende congressen van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) is extra aandacht aan farmacogenetica besteed. De KNMP beheert de KNMP Kennisbank. De KNMP-werkgroep Farmacogenetica van het Geneesmiddel Informatie Centrum heeft sinds 2005 voor meer dan 90 medicijnen adviezen opgesteld, die in de Kennisbank zijn te raadplegen.

Zorgverleners, die geen toegang hebben tot de KNMP Kennisbank en geen gebruik kunnen maken van de contra-indicatiemodule in hun informatiesysteem, kunnen wel gebruik maken van actuele medicatieadviezen via een vrij toegankelijke Engelstalige pdf-file op de KNMP-website (www.knmp.nl, zoekterm ‘pharmacogenetic guidelines’). De Nederlandse medicatieadviezen zijn internationaal grotendeels overgenomen door de CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) en zijn te raadplegen op www.pharmgkb.org

Van een brede landelijke toepassing van farmacogenetica in de eerste lijn, is volgens de KNMP nog geen sprake, maar in de dagelijkse praktijk worden apothekers steeds vaker geconfronteerd met een DNA paspoort. Dit alles wijst erop, dat DNA testen toeneemt. De KNMP pleit dan ook voor verdere implementatie van farmacogenetica. Daarvoor is volgens de KNMP o.a. het volgende nodig: meer wetenschappelijk onderzoek om klinische relevantie aan te tonen, meer voorlichting voor patiënten, meer scholing en trainingen voor zorgverleners en apotheekteams en een ruimhartiger vergoedingssysteem.

De KNMP ziet voor de apotheker, als geneesmiddelexpert bij uitstek, een belangrijke rol weggelegd op het gebied van farmacogenetica. Het zelf kunnen aanvragen van lab bepalingen, het interpreteren van lab uitslagen en het opstellen van een persoonlijk medicatieadvies voor patiënt en zorgverlener past bij de rol van de apotheker.

Lees meer: https://www.knmp.nl/media/86

Ook het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) volgt de ontwikkelingen op het gebied van de farmacogenetica. In het rapport “Personalised medicine” stelt het RIVM dat “therapie op maat” sterk in opkomst is in de medische wereld. De kennis dat erfelijke eigenschappen een grotere kans op ernstige bijwerkingen kan geven of de kans dat een medicijn niet werkt, liggen daaraan ten grondslag. Een belangrijke voorwaarde voor invoeren van farmacogenetica in de praktijk is meer scholing en trainingen voor zorgverleners. Uit onderzoek van het RIVM blijkt, dat toepassing in de praktijk lastig is. Om meer inzicht te kunnen krijgen in de ervaringen uit de praktijk, doet het RIVM de volgende aanbevelingen: meer dataverzameling op verschillende niveaus, onderzoek naar de voorwaarden voor DNA testen, overleggen met o.a. zorgverzekeraars over de bekostiging en onderzoek naar welke regelgeving specifiek van toepassing is en hoe al beschikbare kennis op te nemen in richtlijnen. Van wat latere datum is de RIVM uitgave “Farmacogenetica bij Apotheker en huisarts”, waarin nogmaals de volgende  voorwaarden voor DNA testen in de praktijk worden genoemd: verder wetenschappelijk onderbouwen van het nut van DNA testen, een duidelijke rolverdeling tussen diverse zorgverleners, duidelijkheid over de bekostiging en het faciliteren van vastleggen en uitwisselen van gegevens.

In 2020 is het RIVM rapport “Kansen en risico’s van DNA zelftesten” uitgebracht. In dit rapport handelt het voornamelijk om DNA-zelftesten, waarmee aanleg voor bepaalde aandoeningen kunnen worden vastgesteld. Op basis van de uitslag kan dan verder gehandeld worden. Een andere leefstijl of het inschakelen van medische hulp. Op die manier zou het risico op het ontstaan van ziektes verminderd kunnen worden. Echter ook het RIVM stelt vast dat het wetenschappelijke bewijs van een dergelijke risicobepaling niet wordt aangetoond. Naast het bevorderen van kennis bij artsen en apothekers, hoe om te gaan met de resultaten van DNA testen is ook onafhankelijke ondersteuning voor aanvragers van dergelijke testen gewenst. Ook is niet altijd duidelijk welke regelgeving van toepassing is op de praktijk van DNA zelftesten. Het RIVM adviseert daaraan extra aandacht te besteden.

Meer lezen: https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2017-0006.pdf en https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2020-0196.pdf

In het verlengde van bovenstaande is een publicatie in “the Guardian” van afgelopen 29 maart interessant. In het artikel pleiten experts voor meer DNA testen, om het voorschrijven van medicijnen te personaliseren. Medicatie op maat. Een DNA test, om te voorspellen hoe een patiënt zal reageren op medicijnen, zou zo snel mogelijk ingevoerd dienen te worden. Op die manier wordt het risico op bijwerkingen verminderd. Met een DNA test kan iedereen het juiste medicijn en de juiste dosis krijgen, aldus experts.

Naast het verminderen van de risico’s op bijwerkingen wordt gewezen op het neveneffect van een aanzienlijke kostenbesparing van de zorgkosten. Een DNA test zou ongeveer £ 100 tot £ 150 per persoon moeten kosten. Het te besparen bedrag aan zorgkosten bij regulier DNA testen zou op termijn jaarlijks  £ 650 miljoen kunnen bedragen (dit geldt uiteraard voor de situatie in het VK).

In het artikel wordt onder meer ook gewezen op het feit dat ongeveer 6,5% van de ziekenhuisopnames in het Verenigd Koninkrijk (VK) wordt veroorzaakt door bijwerkingen. De meeste voorgeschreven medicijnen hebben bij zo’n 30% tot 50% van de mensen nauwelijks of geen effect. Oorzaak? Voor een belangrijk deel is dit te wijten aan een variatie in het DNA. Bijna 99% van de mensen heeft ten minste één genetische variatie, die hun reactie op bepaalde medicijnen beïnvloedt. Vooral vaak voorgeschreven medicijnen als pijnstillers, medicijnen tegen hartaandoeningen en antidepressiva. Tegen de leeftijd van 70 jaar gebruikt ongeveer 90% van de mensen ten minste één van deze medicijnen.

In een recent rapport, gepubliceerd door de “British Pharmacological Society” en het “Royal College of Physicians” stellen de onderzoekers vast, dat veel problemen met medicijnen voorkomen kunnen worden, door gebruik te maken van DNA testen. Daarmee wordt het mogelijk medicijnen gepersonaliseerd voor te schrijven, in overeenstemming met het genetisch profiel van de patiënt. De opstellers van het rapport:  “Het doel van DNA testen is ervoor te zorgen dat patiënten het juiste medicijn, in de juiste dosis, op het juiste moment krijgen.”

Genoemd worden codeïne en gentamicine;  circa 8% van de Britse bevolking mist het gen, waardoor codeïne niet de gewenste werking heeft. Dat betekent dat er dus geen pijnverlichting optreedt. Een ander voorbeeld is het antibioticum gentamicine: ongeveer één op de 500 personen heeft een genetische aanleg om gehoorschade op te lopen bij gebruik van dit antibioticum.

Zie voor het hele artikel: https://www.theguardian.com/science/2022/mar/29/experts-push-for-genetic-testing-to-personalise-drug-prescriptions.

Ook het beleid van zorgverzekeraars is van invloed op de praktijk van DNA testen. In de praktijk blijkt dat gericht onderzoek naar onverklaarbare bijwerkingen of een niet werkend medicijn in het algemeen door zorgverzekeraars wordt vergoed. Maar zekerheid daarover wordt pas gegeven na contact met de zorgverzekeraar en is afhankelijk van het eigen beleid van de zorgverzekeraar. Vaak wordt ook als voorwaarde gesteld dat de aanvraag door een medisch specialist of huisarts op basis van een medische indicatie moet worden aangevraagd en dat de opgegeven reden dient aan te sluiten bij het standpunt van de NHG met betrekking tot DNA testen. Preventief testen wordt door de meeste zorgverzekeraars in het algemeen niet vergoed. Het niet vergoeden van een DNA test, ook bij verwijzing door een zorgverlener,  is voor veel mensen reden daarvan af te zien. Bij vergoeding uit het basispakket, gaat dit wel ten koste van het eigen risico.

Als het gaat over medicijngebruik, dan mogen het Bijwerkingen Centrum Lareb en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) niet ontbreken.

Een van de taken van het Lareb is het analyseren van bijwerkingen van medicijnen o.a. aan de hand van door gebruikers gedane meldingen. Niet alleen de bijwerkingen van medicijnen kunnen gemeld worden, maar ook bijwerkingen/effecten van geneesmiddelen, die via drogist en supermarkt verkocht worden, en voedingssupplementen en vitaminepreparaten. De uitkomsten van analyse en onderzoek worden breed gepubliceerd, o.a. naar beroepsgroepen uit de zorg, patiëntenverenigingen en media. Echter farmacogenetica wordt op de website van het Lareb nergens voor. Het niet werken van een medicijn of onverwachte bijwerkingen als mogelijk gevolg van een variatie in het DNA, maakt blijkbaar geen deel uit van het onderzoek spectrum van het Lareb. In dat opzicht biedt bijvoorbeeld Mijnmedicijn de melder meer handvatten. Meldingen van allerlei aard zijn mogelijk en in te zien via de website en nadrukkelijk wordt gewezen op een genetische variatie, als mogelijke oorzaak van ernstige bijwerkingen of een niet werkend medicijn.

https://www.lareb.nl/pages/wat-is-bijwerkingencentrum-lareb

Het IVM richt zich op de kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid van medicijnen en geeft praktische informatie over gebruik aan zorgverleners, apothekers en patiënten. Ook bij het IVM kunnen ervaringen met medicijnen worden gemeld. Over verantwoord gebruik van medicijnen wordt regelmatig gepubliceerd. Het IVM publiceert verder brochures voor zorgverleners en patiënten. Maar de mogelijkheid van DNA testen is in de verschillende folders niet te vinden. In bijvoorbeeld de folder Wijs met medicijnen (speciaal voor ouderen, die meerdere medicijnen gebruiken)  had de mogelijkheid van DNA testen niet mogen ontbreken.

Het IVM biedt FTO werkmateriaal (FTO staat voor farmacotherapieoverleg; een door het IVM gebruikte scholingsmethodiek). Er zijn twee modules op het terrein van farmacogenetica ontwikkeld met een minimale inhoud over de basisbegrippen van farmacogenetica. Het gaat dan om een eerste basale kennismaking met farmacogenetica.

https://www.medicijngebruik.nl/

Samenvatting

Voor de patiënt is er de laatste jaren niet zoveel veranderd. Het geneesmiddelengebruik wordt gebaseerd op grote populatieonderzoeken. Wereldwijd is er op basis van onderzoeksresultaten en publicaties toenemende belangstelling om het farmacogenetische profiel van een patiënt te bepalen, om aan de hand daarvan, medicijnen voor te schrijven. De klinische relevantie van DNA testen wordt inmiddels breed onderschreven.

Naar klinische relevantie van DNA testen wordt nog steeds onderzoek gedaan. Ook wordt nog steeds onderzocht onder welke voorwaarden verdere implementatie van DNA testen zou kunnen plaatsvinden. Zorgverzekeraars zijn daarbij benieuwd naar uitkomsten van kosteneffectiviteit. Apothekers zijn benieuwd over hun rol in relatie tot huisartsen. Laboratoria zijn benieuwd naar regelgeving in relatie tot aanbod van farmacogenetische testen door (buitenlandse) aanbieders van DNA testen en zorgverleners zijn in afwachting van scholings- en bekostigingsfaciliteiten.

Ontwikkelaars van hard- en software voor DNA testen bieden steeds geavanceerdere apparatuur en technieken aan, die veel verder gaan dan het genotyperen van een enkel gen. Te testen panels genen worden steeds uitgebreider en ook nog eens steeds goedkoper. Ook is er steeds meer software ontwikkeld voor het interpreteren van lab uitslagen en het bepalen van het fenotype.

De patiënt is gebaat bij een medicatie, die afgestemd is op zijn of haar farmacogenetische profiel. De patiënt rekent er immers op dat de medicijnen hun werk doen en dat daarbij zo weinig mogelijk bijwerkingen optreden. Farmacogenetica biedt op dat punt een zinvol perspectief. Patiënten, maar ook mensen, die uit preventief oogpunt geïnteresseerd zijn in het eigen genetische profiel, hebben inmiddels toegang tot heel veel informatie over farmacogenetica. Mede daardoor is er een toenemende vraag naar DNA testen.

Bij het aanvragen van een DNA test stuit de patiënt vaak op tal van problemen. Een zorgverlener, die niet geneigd is mee te gaan met de wens van de patiënt, het gebrek aan voldoende kennis bij zorgverleners over toepassen van farmacogenetica en het interpreteren van de lab uitslagen, de onmogelijkheid om rechtstreeks bij een ziekenhuislaboratorium een DNA test aan te vragen, het laten registreren van uitslagen in de informatiesystemen van huisarts en apotheek, de kosten van DNA testen en het niet vergoeden van een DNA test door zorgverzekeraars.

Hoe en onder welke voorwaarden DNA testen in te voeren in de eerste lijn is al veel gepubliceerd. Over de noodzaak van DNA testen bij voorschrijven van medicijnen, zijn al veel positieve onderzoeksresultaten en voorbeelden uit de praktijk bekend. De vraag vanuit gebruikers van medicijnen wordt steeds manifester. Aanbieders van DNA testen spelen daarop in.

Bovenstaande is een weergave van de huidige praktijk van farmacogenetica in de eerste lijn. Verdere ontwikkeling van farmacogenetica vraagt echter om een duidelijker landelijk beleid. Zonder een dergelijk beleid  zal de huidige situatie als hierboven geschetst voorlopig nog wel even voortduren.

NIFGO Juni 2022