Winkelmandje
 

Aanvraagformulier zorgverlener

Onderstaand formulier is bedoeld voor zorgverleners die voor hun patiënten farmacogenetische diagnostiek aanvragen.

U kunt deze aanvraag ook eenvoudig indienen via ZorgDomein. Dit heeft de voorkeur, omdat de aanvraag dan direct correct wordt verwerkt en de uitslag desgewenst gestructureerd kan worden teruggekoppeld via EDI naar het HIS.

Zo werkt het:

  • Zoek in ZorgDomein op “Huisartsendienst Nederland”
  • Selecteer vervolgens één van de niFGo-pakketten
  • Volg de standaard aanvraagstappen binnen ZorgDomein

Via deze route verloopt zowel de aanvraag als de terugkoppeling efficiënter en beter geïntegreerd in de bestaande zorgprocessen.

Gegevens zorgverlener

Patientgegevens

Geboortegeslacht
Reden farmacogenetisch onderzoek
Optioneel:
Toestemming